Publié le 22/07/15 - 17h32 - HOSPIMEDIA
À l'aune des GHT, les urgences doivent elles aussi se territorialiser pour réguler l'inflation des passages et ramener de la sérénité dans les services. Dans son rapport rendu public ce 22 juillet, Jean-Yves Grall pousse en ce sens par la création de réseaux territoriaux de l'accès aux soins non programmés et d'équipes d'urgentistes de territoire.
Directeur général (DG) de l'ARS Nord-Pas-de-Calais, Jean-Yves Grall a remis ce 22 juillet* son rapport sur la territorialisation des activités d'urgences. Tout juste deux jours après la mise en ligne du référentiel de gestion du temps de travail médical applicable aux structures d'urgences et un mois après le nouveau cadre régulant les relations entre urgentistes et pompiers (lire ci-contre). Vingt-deux ans après le constat du Pr Adolphe Steg dans son rapport sur la médicalisation des urgences, des "avancées majeures" ont été obtenues, salue d'emblée Jean-Yves Grall. Cela va de la médicalisation des services à la mise en place de filières et d'une réglementation des activités d'urgences, en passant par l'amélioration du parc immobilier et l'essor d'acteurs privés type SOS Médecins. Pour autant, "le grand déséquilibre s'accentue", déplore le DG d'ARS : une affluence croissante pour des soins majoritairement non urgents ; une permanence des soins ambulatoires "qui s'affaisse" ; des tensions hospitalières "récurrentes et régulières". Un "cercle vicieux" s'est installé avec une reconnaissance des urgentistes par la population devenue "source d'un grand malentendu". "La formation des (...) urgentistes s'attache à la prise en charge des urgences vraies et ne prépare pas ces médecins à l'accueil et la prise en charge "industrielle" d'une majorité de situations intriquées, variées, dont le rapport avec l'urgence est le plus souvent très ténu."
Une nouvelle stratification des structures d'urgences
Jean-Yves Grall propose donc "un réseau territorial de l'accès aux soins non programmés" chapeauté par un comité présidé par l'ARS. Il remplacerait le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamu) et identifierait des référents par grandes filières : traumatologie, handicap, pédiatrie, gériatrie... Quant au pilotage opérationnel, il reposerait sur "une régulation médicale adaptée" entre les Samu-Centre 15 et le numéro unique généraliste libéral à venir via le projet de loi de Santé. Cela s'accompagnerait d'une équipe unique de médecins urgentistes au sein de chaque groupement hospitalier de territoire (GHT), sous l'autorité d'un chef de service, de pôle ou d'équipe installé dans l'hôpital siège du GHT. "Une évaluation du temps nécessaire, décompté en heures, pour assurer les missions requises sur l'ensemble du périmètre intéressé [serait] réalisée", précise le DG d'ARS. Il serait ensuite réparti sur tous les médecins de l'équipe pour l'ensemble des missions : régulation médicale, services d'urgences, Smur, unité d'hospitalisation de très courte durée et surveillance continue.
Des maisons médicales de garde ouvertes en journée
Pour les "petites" urgences, Jean-Yves Grall propose entre autres d'élargir les plages d'ouverture des maisons médicales de garde avec une accessibilité diurne les jours ouvrables. Pour favoriser l'implication des hôpitaux, il s'agirait de réviser le financement de leurs urgences par la préservation du forfait "structure" via l'inclusion des passages vers la maison médicale sans facturation d'un forfait accueil et traitement des urgences et par un paiement à l'acte du médecin généraliste. En parallèle, le DG d'ARS émet l'idée d'une filière de prise en charge de la "petite" traumatologie (40% des passages aux urgences) et d'une lettre clé "acte non programmé" pour inciter les médecins libéraux (généralistes et spécialistes) à participer au réseau.
La mise en ?uvre reposerait sur le nouveau référentiel de décompte du temps de travail. Elle permettrait "la présence permanente sur tous les sites et (...) missions de médecins urgentistes qualifiés (qualité et sécurité) et d'éviter le recours à des intérimaires coûteux et souvent peu ou pas qualifiés", argue Jean-Yves Grall. Cela impose de modifier le statut de praticien hospitalier (PH) "en individualisant un statut particulier" de PH de territoire ou d'obliger par tableau de service les urgentistes à intervenir sur tel ou tel lieu du territoire. En sachant qu"il ne s'agit pas d'instaurer une pratique médicale "foraine" mais de structurer ce qui, de facto, est une pratique existante fondée sur une part de mobilité". Enfin, cette territorialisation amènerait à réviser la stratification des niveaux entre : les services d'urgences proprement dits, qui pourraient parfois être uniquement localisés dans l'hôpital siège du GHT ; des antennes de service d'urgences ; des centres de soins non programmés sans financement propre mais avec une majoration des actes. Cela pourrait concerner certains services d'urgences à faible activité (moins de 8 000 à 10 000 passages annuels).
Confier aux médecins pompiers la fonction de Smur
Par ailleurs, pour optimiser la ressource médicale, le DG d'ARS insiste pour éviter de recourir, autant que faire se peut, aux urgentistes pour la permanence des soins en réanimation. De même, il s'agit dans chaque hôpital de clairement pouvoir identifier des bed manager voire une "véritable cellule d'ordonnancement". Une participation plus large des généralistes au sein des plateformes de régulation, notamment en journée, est également poussée de l'avant, sachant que 80% des besoins en régulation relèvent de leurs prérogatives alors que 80% des régulateurs sont urgentistes. En outre, une utilisation plus fréquente des transports infirmiers interhospitaliers serait de nature à diminuer le besoin en urgentistes. Enfin, le recours aux Smur dans certaines zones éloignées et peu peuplées doit être optimisé, avec un maillage qui "pourrait être desserré" via les médecins correspondants de Samu ou les médecins sapeurs-pompiers. En effet, note Jean-Yves Grall, "il pourrait être envisagé, dès lors qu'il existe des médecins-pompiers formés à l'urgence, de leur confier, dans ces zones, la fonction de "Smur" pour permettre d'apporter les soins primaires aux urgences vraies. Leur déclenchement serait effectué par le Samu-Centre 15 et l'intervention se déroulerait sous son contrôle. Ceci suppose que la permanence de médecins pompiers formés soit effective et fiable."
Thomas Quéguiner
Michel Biland
